Geschichte

Im griechischen  Altertum finden sich die ersten Hinweise auf die  enterale Ernährung (peruorale Ernährung). Die erste Beschreibung findet sich in den Aufzeichnungen des arabischen Arztes Avenzoar aus dem 12 Jahrhundert. Er beschreibt wie eine Silberkanüle, vorbei an Geschwülsten in der Speiseröhre, in den Magen eingeführt wird.

Die erste Leder Magensonde wurde ca. 1644 von Van Helmont entwickelt. Erst im 18 Jahrhundert gelang es die Menschen mit enteraler Ernährung über mehrere Wochen am Leben zu erhalten. Die Entwicklung hin zur heutigen Sonde wurde durch Kenntnisse in der Kautschukverarbeitung, der Vulkanisation vorangetrieben. Von 1921 an konnte durch die Arbeit von Levin die ersten Duodenalsonden gelegt werden, mit dessen Hilfe die enterale Ernährung direkt in den Dünndarm appliziert werden konnte.

 

1970 wurde die erste Feinnadelkatheterjejustonie vorgestellt. Neben den Sonden wurde im späten 18. Jahrhundert die ersten Magenpumpen entwickelt, mit dem Ziel einer kontinuierlichen überwachten Gabe der enteralen Ernährung. Heute ist die enterale Ernährung ein fester Bestandteil in der Klinik und in der häuslichen Versorgung von Patienten. 

 

 

 

 

Enterale Ernährung 

 

Die enterale Ernährung ist von der parenteralen Ernährung klar abgegrenzt.

enterale Ernährung

• Voraussetzung ist die Funktionsfähigkeit des Magen-Darm-Trakt 
• klinische Ernährung, voll bilanziert, als Trinknahrung oder Sondennahrung 

parenterale Ernährung

• der Magen-Darm-Trakte wird umgangen
• intravenöse Applikation mit besonderen dafür ausgewiesenen Nährstofflösungen

In der Ernährungswissenschaft, den Leitlinien der enteralen und parenteralen Ernährung und dem Entscheidungsprozess des Arztes gilt der Grundsatz: Nutze es, wenn es funktioniert. Solang keine Kontraindikation vorliegt, ist die enterale Ernährung vor der parenteralen Ernährung anzuwenden. 

 

Vorteile der enteralen Ernährung gegenüber der parenteralen Ernährung ...

• physiologischer durch Einbeziehung des Gastro Intestinal Traktes
• Ernährung der Darmschleimhaut, Darmzotten
• Reduktion, Verhinderung der Darmzottenatropie 
• Erhaltung des Immunsystems 
• Verringerung der bakteriellen Translokation
• einfach und kostengünstig und mit geringem Risiko in der Anwendung

 

Komplikationen der enteralen Ernährung sind ... 

• Aspirationspneumonie
• Peritonitis
• Faszitis 
• Burried-Bumper-Syndrom
  
  

 

Rechtliche Grundlagen zur  Erstattung
von enteraler Ernährung und Hilfsmitteln 

 

§ 31 Abs. 5 SGB V und Arzneimittel-Richtlinie § 18 (1.4.2009) 

 

allgemeine Voraussetzung 

 

Medizinisch notwendig ...

 

Bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung, wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung und/oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen. 

Erstattungsfähig 

Standardprodukte (Sonden-/ Trinknahrungen), die bei der überwiegenden Zahl der Indikationen als norm- oder hochkalorische Trink- und Sondennahrung einsetzbar sind. Hierzu zählen auch Produkte, die speziell mit Ballaststoffen und mittelkettigen Triglyzeriden (MCT-Fette) angereichert sind, soweit damit keine Mehrkosten verbunden sind. 

Spezialprodukte, die krankheitsadaptiert für bestimmte Indikationen einsetzbar sind.

• Produkte mit Anpassung für Niereninsuffiziente, altersadaptierte Produkte für Säuglinge und Kleinkinder. 
• Elementardiäten mit hochhydrolysierten Eiweißen oder Aminosäuremischungen für Säuglinge und Kleinkinder mit Kuhmilcheiweißallergie oder Menschen mit multiplen Nahrungsmittelallergien. 
• Niedermolekulare oder speziell mit mittelkettigen Triglyzeriden (MCT-Fette) angereicherte Spezialprodukte bei Patienten mit dokumentierten Fettverwertungsstörungen oder Malassimilationssyndrom
• defektspezifische Aminosäuremischungen (auch fett- und kohlenhydrathaltige Produkte) für Patienten mit Phenylketonurie oder weiteren angeborenen Enzymdefekten
• Ketogene Diäten für Patienten mit Epilepsien, wenn trotz optimierter antikonvulsiver Therapie eine ausreichende Anfallskontrolle nicht gelingt.

Hilfsmittel 

§ 33 Abs. 1 SGB V 

Der Anspruch auf medizinisch notwendige Hilfs- mittel gegenüber Krankenkassen besteht auch bei Aufenthalt im vollstationären Pflegeheim (Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 06.06.02).

 

Stufenschema Enterale Ernährung 

Das Stufenschema soll eine Hilfestellung zur Entscheidungsfindung für den Einsatz der enteralen Ernährung sein. Es kann bei Patienen eingesetzt werden, die auf Grund einer schweren akuten und/oder chronischen Erkrankung nicht mehr ausreichend ernährt werden können. 

         

Die Basis des Stufenschema bildet die orale Ernährung. Solange ein Patient sich bedarfsgerecht ernähren kann, sollte diese Ernährungsform erhalten bleiben. Bedarfsgerecht bedeutet, dass die benötigte Menge an Energie, Eiweiß, Flüssigkeit, Vitaminen und Mineralstoffen im Wochendurchschnitt aufgenommen wird. 

 

Die zweite Ebene des Stufenschema ist die orale Ernährung angereichert mit der Gabe von Trinknahrung. Die Menge der Trinknahrung ist abhängig von der Nährstofflücke. Die Nährstofflücke ist die Menge an Engergie, Eiweiß, Vitaminen und Mineralstoffen die sich aus der Differenz zwischen Bedarf und tatsächlicher Aufnahme ergibt. 

 

Sollte die Nährstofflücke zu groß werden, ist die enterle ernährung in Betracht zu ziehen. Diese Ernährungsform kann kurzzeitig erfolgen und mit Trink- und oraler Nahrung gekoppelt werden. Dabei ist über ein Ernährungsprotokoll und dessen Auswertung die aufgenommene Menge an Nähr- und Vitalstoffen duch oraler-/ Trinknahrung zu ermitteln und das Defizit über die enterale Ernährung zu applizieren. 

 

In der vierten Stufe des Stufenschemas geht man von einer vollständigen enteralen Ernährung aus. Die wird auf Grundlage des Ernährungszustandes und der Indikationen eingeleitet. 

 

Erst wenn die Menge der enteralen Ernährung nicht ausreicht um den täglichen Bedarf zu decken oder die Enterale Ernährung kontraindiziert ist, wird die parenterale Ernährung in Betracht gezogen. Diese kann temporär (intradialytisch) oder kurzzeitig (Intensivstation) oder vollständig sein.

 

Indikationen

Enterale Ernährung ist in Betrachtung zu ziehen, wenn eine der nachfolgenden Situationen vorliegt. Ob die enterale Ernährung vom Patienten gewollt ist, wird an diese Stelle nicht dargestellt. Die ethische Frage ist von jeder erwachsenen Person selber zu beantworten. 

 

Indikationen der enteralen Ernährung sind ... 

Störung der Nahrungszufuhr

• nicht reversible Kau- und Schluckstörungen
• Apoplex 
• Behinderungen der Nahrungspassage

Störung der Verdauung und Resorption

• Resektion des Magen-, Pankreas 
• Leberstörungen 
• Kurzdarmsyndrom

Erhöhter Nährstoffbedarf 

• Tumore 
• Polytraumen 

Verweigerung der Nahrungsaufnahme 

• Anorexia nervosa
• Demenz  

 

Kontraindikationen zur enteralen Ernährung 

Sobald es Indikationen zur enteralen Ernährung gibt, gibt es ebenfalls Kontraindikationen zur enteralen Ernährung. Die folgenden Punkte stellen klare Kontraindikationen zur enteralen Ernährung dar: 

• Obstruktionen im Magen-Darm-Trakt
• gastrointestinale Blutungen
• akutes Abdomen
• unstillbarese Erbrechen
• Darmatonie
• keine Resorptionskapazität
• Ileus
  
  
  

 

Ernährungssonde

Der Durchmesser von Ernährungssonden für die enterale Ernährung wird in Charrière oder French gemessen: Dabei ist der Durchmesser von 1 Charrière  (CH) = 1 French (FR) = 0,33 mm. 

Sondenart 

nasale Sonden = Liegedauer < 30 Tage 
perkutane Sonde = Liegedauer  > 30 Tage 

Nasensonden zur enteralen Ernährung 

nasogastrale Sondenlage: Sondenspitze im Magen
nasoduodenale Sondenlage:Sondenspitze im Duodenum
nasojejunale Sondenlage (selten):Sondenspitze im Jejunum


Vorteile:

• meist einfaches Legen und Entfernen
• kostengünstig

Nachteile:

• Fremdkörpergefühl 
• Schleimhaut-Läsionen
• erhöhte Aspirationsgefahr
• leichtes Entfernen durch den Patienten 

 

Perkutane Sonden zur enteralen Ernährung

PEG Sondenspitze liegt im Magen  
PEJ  Sondenspitze liegt im Jejunum 
FKJ  Umgehung des Magens, Sondenspitze liegt im Jejunum 

 

Vorteile:

• Patient ist nicht als Sondenträger erkennbar
• keine Sondendislokatione
• Drucknekrosen werden vermieden

Nachteile:

• mögliche Infektionen an der Sondenaustrittsstelle

 

Sondenpflege

Regelmäßig spülen … vor und nach jeder Nahrungs- und  Medikamentengabe, mit stillem Mineralwasser oder abgekochtem, abgekühltem Wasser, keine säurehaltigen Flüssigkeiten verwenden!

 

 

 

Sondennahrung 

enterale Ernährung sind .. 

1. Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke
2. bilanzierte Diäten zur ausschließliche Ernährung (Sonden-, Trinknah.)
3. ergänzende Diäten, teilbilanzierte Trinknahrung oder Pulver 


Einteilung der Enteralen Ernährung 

 

Energie	niederkalorisch<  1 kcal/ml  normokalorisch = 1 kcal/ml  hochkalorisch > 1,2 kcal/ml
Eiweiß	Standard = 12 - 15 kcal %   eiweißreich > 20 kacl %   Oligopeptitdiäten
Fette	Standardnahrung 30 kcal %   hochkalorisch 35 kcal %

 

Welche Informationen benötigt der Arzt für die Auswahl der richtigen Enterale Ernährung? 

• Welche Erkrankung des Patienten liegt vor?
• Gibt es eine Störung in der Verdauungsleistung?
• Der Ernährungszustand des Patienten?
• Welche ernährungsrelevanten Krankheiten liegen vor?
• Berechnung des Energiebedarf, Eiweißbedarf, Gesamtflüssigkeitsbedarf
• Kann der Patient trinken / zusätzlich essen? 
• Wie viel Energie und Eiweiß werden pro Tag aufgenommen?
• Gibt es Lebensmittelunverträglichkeiten?
• Welchem Glauben gehört der Patient an? 
  
  
  

 

Applikation 

Vor Applikationsbeginn der enteralen Ernährung sollte immer ... 

1. Kontrolle Sondenlage: Röntgen, Blasenprobe, Aspirationskontrolle
2. Überprüfung der Magenentleerung
3. Überprüfung der Lagerung während der Nahrungsgabe

 

Umgang mit enteraler Ernährung 

• Sondennahrung bei Zimmertemperatur (5°C - 25°C) lagern
• Verabreichung bei ca. 20 °C Zimmertemperatur
• täglich Überleitsysteme wechseln
• Nahrung gut aufschütteln
• angebrochene Behälter im Kühlschrank aufbewahren (max. 24h)
• Applikationssysteme nach 24h verwerfen
• nach jeder Nahrungsgabe mit ca. 20ml Wasser spülen  
• nach Nahrungsgabe weitere 30 Min. Oberkörper hochlagern 30°

Applikationssysteme

• Flaschen der Sondennahrung direkt konnektieren
• auf die Gabe über Leerbeutel verzichten 
• Sondennahrung im Leerbeutel nicht mit Wasser mischen (veränderte Osmolarität)

Indikationen zum Einsatz einer Ernährungspumpe

• in Phasen des Nahrungsaufbaus
• duodenale oder jejunale Sondenlage (notwendig)
• Aspirationsgefahr/Refluxneigung 
• gestörte Verdauungs- und Resorptionsleistung
• neurologische Störungen
• Pädiatrie (notwendig)
• kritisch Kranke

 

Applikationsform

kontinuierlich Zufuhr enteraler Sondennahrung mit konstanter Volumenmengen (ml/h)

• bei gastraler Sondenlage möglich
• bei duodenaler/jejunaler Sondenlage notwendig 
• Pumpensteuerung zu Hilfe nehmen

Bolus Gabe, ist die definierte Menge enteraler Ernährung über einen kurzen Zeitraum 

• es kommt häufig zu Durchfällen
• Aspirationsgefahr ist erhöht

Blasenspritze ist hygienisch bedenklich und die enterale Ernährung wird oft zu schnell appliziert 

 

Kostaufbau 

Der Kostaufbau richtet sich nach der Verträglichkeit  der enteralen Ernährung durch den Patienten. Dadurch können keine klaren Aussagen über einen Kostaufbau gegeben werden.

Kostaufbau Patienten ohne Nahrungskarenz 

• Beginn bereits 1-3 Stunden nach PEG Anlage 
• je nach Verträglichkeit die Menge bestimmen (500-1000ml/ Tag) 
• bei Verträglichkeit, langsam pro Tag steigern (ca. 250ml) bis Bedarf erreicht ist
• Kontinuierliche Applikation  

Kostaufbau Patienten mit längerer Nahrungskarenz 

• langsamer Kostaufbau nach individueller Verträglichkeit 
• Beginn mit 500ml stillem Wasser, danach 500ml Enterale Ernährung 
• Bei Verträglichkeit, jedem Tag um 250ml steigern

                        

Flüssigkeitsgabe

kein schwarzer Tee, kein Früchtetee / Fruchtsaft 
empfehlenswert: Trinkwasser / stilles Mineralwasser

 

 

Komplikationen 

Komplikation Diarrhoe
Osmolarität zu hoch	Nahrung mit geringerer Osmolarität
Flussrate, Bolus zu hoch	Flussrate verringern
Nahrung zu kalt	auf Zimmertemperatur erwärmen
Hyperalbuminämie	bedarfsgerecht Ernährung
Fettresorptionsstörung	niedermolekular, MCT reiche SN
Medikamente	ggf. Medikament wechseln
keine Ballaststoffe	SN mit wasserlöslichen BS
bakterielle Verunreinigung	Überleitset wechseln, geschlossene Systeme

 

 

Komplikation Obstipation
Ballaststofffreie Nahrung	Sondennahrung mit wasserlöslichen BS
Flüssigkeit zu niedrig	nach Krankheit, 35 ml Fl. /kg KG-Gewicht
geschädigte Darmflora	SN mit hohen Anteil wasserlöslicher BS
Medikamente	ggf. Medikament wechseln

 

Komplikation Erbrechen
Flussrate, Bolus zu hoch	Flussrate anpassen
Nahrungsmittelreaktionen	Allergien, Unverträglichkeiten
veränderte Sondenlage	Sondenlage überprüfen
Medikamente	ggf. Medikament ändern

  

 Sondenverstopfung

 Das Lumen der Sonde nie mit Mandrin, Draht o.ä. öffnen! Verletzungsgefahr!

 - mit kleinlumiger Spritze vorsichtig spülen (hohen Druck aufbauen) 
 - mit kohlensäurehaltigem Mineralwasser, Cola oder Pepsinwein spülen 
   (Beachte: Alkohol und Krankheitsbild) 

 

 Aspiration

• Prophylaxe: Hochlagerung bei der Nahrungsapplikation
• regelmäßiges Absaugen eines duodenogastralen Refluxes
• Duodenal- oder Jejunalsonden Sondenlage überprüfen
• zu rasche und zu hohe Zufuhr von Nahrung vermeiden

 

 

Verbandwechsel 

 

Verbandwechsel PEG

Erster Verbandswechsel am Tag nach PEG-Anlage bei unkompliziertem Verlauf. Die ersten 5-10 Tage täglich den Verband wechseln.

Nach dem 10. Tag 

Bei reizloser Einstichstelle entsprechend der Pflegestandards ggf. 2-3 mal die Woche verbinden, nach völligem Abheilen der Punktionsstelle ist ein verbinden nicht mehr zwingend notwendig 

 

Pflege der Sondenaustrittsstelle bei nasoenteralen Sonden

• Fixierungspflaster täglich wechseln und Klebestelle reinigen
• Nasenöffnungen reinigen und eincremen
• Fixierungsklebestelle für das Pflaster häufiger wechseln
• das Sondenansatzstück regelmäßig reinigen
• Sonde nicht zu fest anziehen
• auf korrekte Sondenlage achten

 

Pflege der Sondenaustrittsstelle bei perkutanen Sonden

• Punktionsstelle der PEG beobachten (Rötungen, Entzündungszeichen)
• Punktionsstelle mit dem für die PEG-Versorgung bereit gelegten Verbandsmaterial versorgen
• Verband regelmäßig wechseln und das Sondenansatzstück regelmäßig reinigen
  
  
  

 

Medikamente 

Medikamentengabe 

richtiges Medikament 
richtiger Patient 
richtige Dosis
richtiger Zeitpunkt der Medigabe

Jedes Medikament unmittelbar vor der Gabe einzeln auflösen und getrennt verabreichen, nicht vermischen 

• Medikament nicht mit der Sondennahrung  vermischen
• jedes Medikament einzeln verabreichen, Sonde jedes Mal spülen
• flüssige Medikamente bevorzugen( Achtung: häufig hohe Osmolarität)
• auf andere Galeniken ausweichen z.B. Zäpfchen, Pflaster

 

Zerteilbarkeit überprüfen

• Achtung bei Retardmedikamenten und Medikamenten mit magensaftresistentem Überzug 
• aluminiumhaltige Antacida nicht zusammen mit Sondennahrung verabreichen
• sicherstellen, dass Dragees und (Film-)Tabletten durch das Mörsern wirksam bleiben

 

Kapseln

• Hartgelatinekapseln ggf. öffnen, Inhalt entnehmen und in Wasser auflösen
• Weichgelatinekapseln, die ölige Substanzen enthalten, punktieren und Flüssigkeit entnehmen (bessere Varianten suchen!)

 

Alternativen erwägen

• wenn möglich orale Gabe 
• flüssige Medikamente bevorzugen 
• (Tropfen, Säfte, Parenteralia, aufgelöste Granulate/Brausetabletten) 
• auf andere Geleniken ausweichen (Zäpfchen, Pflaster …)