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Rechtliche Grundlagen zur Erstattung
von enteraler Ernährung und Hilfsmitteln
§ 31 Abs. 5 SGB V und Arzneimittel-Richtlinie § 18 (1.4.2009)
allgemeine Voraussetzung
Medizinisch notwendig ...
Bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung, wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung und/oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen.
Erstattungsfähig
Standardprodukte (Sonden-/ Trinknahrungen), die bei der überwiegenden Zahl der Indikationen als norm- oder hochkalorische Trink- und Sondennahrung einsetzbar sind. Hierzu zählen auch Produkte, die speziell mit Ballaststoffen und mittelkettigen Triglyzeriden (MCT-Fette) angereichert sind, soweit damit keine Mehrkosten verbunden sind.
Spezialprodukte, die krankheitsadaptiert für bestimmte Indikationen einsetzbar sind.
- Produkte mit Anpassung für Niereninsuffiziente, altersadaptierte Produkte für Säuglinge und Kleinkinder.
- Elementardiäten mit hochhydrolysierten Eiweißen oder Aminosäuremischungen für Säuglinge und Kleinkinder mit Kuhmilcheiweißallergie oder Menschen mit multiplen Nahrungsmittelallergien.
- Niedermolekulare oder speziell mit mittelkettigen Triglyzeriden (MCT-Fette) angereicherte Spezialprodukte bei Patienten mit dokumentierten Fettverwertungsstörungen oder Malassimilationssyndrom
- defektspezifische Aminosäuremischungen (auch fett- und kohlenhydrathaltige Produkte) für Patienten mit Phenylketonurie oder weiteren angeborenen Enzymdefekten
- Ketogene Diäten für Patienten mit Epilepsien, wenn trotz optimierter antikonvulsiver Therapie eine ausreichende Anfallskontrolle nicht gelingt.
Hilfsmittel
§ 33 Abs. 1 SGB V
Der Anspruch auf medizinisch notwendige Hilfs- mittel gegenüber Krankenkassen besteht auch bei Aufenthalt im vollstationären Pflegeheim (Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 06.06.02).